L'enseignement médical

Emile Littré

Œuvres complètes d'Hippocrate

J.B. Baillière, 1865.

Lyon 1, BU Santé

Le serment d’Hippocrate, ici dans son édition par Littré, le rappelle : l’enseignement et la transmission de l’art médical sont à compter parmi les devoirs de celui qui a été initié. Les articles qui suivent explorent l’histoire de cet enseignement médical en France des premières universités à la réouverture de celles-ci à la fin du XIXème siècle.

De la lectio...

L’illustration ci-dessous est très révélatrice de la forme des cours de médecine avant la Renaissance. L’enseignement médical s’articulait entre la lectio : lecture des textes fondateurs de la médecine grecque et arabe et la disputio : discussion autour de questions médicales. Ce sont là les principes de l'enseignement scolastique qu'on retrouvait dans les premières universités de Bologne, Montpellier ou à la Sorbonne par exemple.

Noé Legrand, Louis Landouzy

Les collections artistiques de la Faculté de Médecine de Paris

Paris : Masson, 1911.

Lyon 1, BU Santé

La seconde illustration est une reproduction d’un cours de chirurgie de Guy de Chauliac, qui enseignait à l’université de Montpellier. On retrouve là plusieurs éléments typiques de l’enseignement médical de l’époque : le professeur lisant le livre et le commentant, les étudiants passifs face à la leçon orale et enfin, comme symbole de l’importance des textes anciens dans la médecine de l’époque, la présence, derrière le pupitre, de Galien, Hippocrate et d’Avicenne. Cette redécouverte des textes grecs grâce à la transmission par les médecins arabes a permis aux universités de se créer avec des textes de références, et à la médecine de s’interroger sur elle-même et de se théoriser.

Société de Pharmacie de Lyon

Centenaire de la Société de Pharmacie de Lyon 1806-1906

Emmanuel Vitte, 1906.

Lyon 1, BU santé

Intermède : étudier dans les livres d'anatomie 1/3

Les livres d'anatomie non illustrés

Théophile Bonet

Observations et histoires chirurgiques tirées des œuvres latines des plus renommés praticiens de ce temps
Pierre Choüet, 1670.
Lyon 1, BU Santé

Les premiers manuels de médecine étaient très descriptifs. Beaucoup comme celui-ci-dessus étaient des recueils de témoignages, ceux-ci ayant valeur d’enseignement. On apprenait ainsi la médecine à travers l’exemple des grands médecins. Ce livre du XVIIème siècle témoigne des interventions des médecins latins auprès de malades. Ce type de manuel a servi d’aide-mémoire pour de nombreuses générations d’étudiants de médecine.

Jean Rilon, François Sauvin

Manuel anatomique et pathologique ; ou, Abrégé de l'anatomie et des usages que l'on en peut tirer pour la connoissance & la guérison des maladies...
Antoine Laurens, 1672.
Lyon 1, BU Santé

Avant le développement de l’anatomie et la Renaissance qui a vu le travail conjoint de médecins et d’artistes autour des livres illustrés, les manuels d’anatomie étaient, à l’image des premières leçons, sans aucune illustration. Après la Renaissance, ce type de livre continua d’être imprimé car il était bien plus transportable que les grands manuels d’anatomie illustrés pour les enseignants très mobiles qui parcouraient l’Europe d’écoles en universités.

C’est donc naturellement qu’un grand nombre de livres médicaux sans illustrations sont imprimés en petits formats, in octavo et in-16°. Enfin, pour l’étudiant en médecine peu fortuné, ces livres sans illustration avaient le mérite de donner les informations essentielles à un moindre coût.

...à l'anatomie.

La Renaissance a permis le développement de l’anatomie. L’Eglise autorisant les dissections (deux par an et par université) et fermant les yeux sur les autres dissections, les universités ont pu proposer à leurs étudiants d’assister à des dissections. Un pas vers la pratique était franchi. L’apprenti médecin n’apprenait pas la pratique médicale mais tout au moins il apprenait à découvrir le corps autrement que dans le discours.

Vésale,

Imperatoris medici, de humani corpis fabrica libri septem

Ioannem Oporinum, 1555.

Lyon 1, BU Santé

L’illustration ci-dessus est le frontispice du superbe livre d’anatomie de Vésale. On y voit très clairement la leçon d’anatomie donnée et la présence du démonstrateur. En effet, la leçon nécessitait un enseignant qui faisait la leçon pendant que le démonstrateur montrait sur le corps les éléments présentés oralement par l’enseignant. Enfin, le préparateur s’occupait de la dissection proprement dite. On remarque dans la salle un auditeur qui tient un livre et semble comparer la description donnée avec la réalité.

Georges de La Faye - Dionis
Cours d'opérations de chrirurgie démontrées au Jardin Royal...
Paris : Veuve d'Houri, 1777.
Lyon 1, BU Santé

L’illustration précédente est un cours non pas d’anatomie mais de chirurgie. Néanmoins le modèle de cours est très approchant. Dans l’amphithéâtre, l’enseignant explique aux étudiants les principes de son art en s’appuyant sur la présence concrète du corps. La constante dans ces leçons est bien entendu la passivité au sens pratique de l’étudiant. Il semble en effet dans ces deux images que le silence ne soit pas la règle d’or de l’enseignement. Il est possible que malgré la nouveauté de l’approche anatomique, les bases de la lectio et de la disputio n’aient pas complètement disparues.

Auguste Corlieu

Centenaire de la Faculté de Médecine de Paris (1794 - 1894)

Paris : Imprimerie nationale, 1896.

BU santé, Lyon 1

Nous nous autorisons un petit saut dans le temps avec cette image qui vient d’un bas relief de l’université de médecine de Paris, lors de sa construction au XIXème siècle. En effet, de même que les formes de l’enseignement, une autre constante est restée : la place des textes antiques, y compris dans la défense même de l’anatomie et de son importance au sein de l’enseignement médical, que l’on voit ici dans cette représentation d’Esculape enseignant l’anatomie.

Intermède : étudier l'anatomie dans les livres 2/3

L'anatomie illustrée, colorée, conservée

Vésale

Imperatoris medici, de humani corpis fabrica libri septem

Ioannem Oporinum, 1555.

Lyon 1, BU Santé

C’est avec Vésale que le livre illustré d’anatomie gagne ses lettres de noblesse. La valeur scientifique de ces représentations de corps écorchés, de squelettes y est certes pour beaucoup. La possibilité pour les étudiants de travailler ensuite à partir d’images aura jouée un rôle considérable dans l’histoire de l’enseignement médical et dans la pratique. Mais si, aujourd’hui encore, l’art et la littérature sont marqués par ce livre, c’est aussi par la richesse émotionnelle que contiennent ces gravures. On ne peut se sentir absolument étranger face à cet écorché, à ce mort si vivant les pieds bien sur terre. Les livres d’anatomie actuels ont gommé cette réflexion de la Renaissance sur la mort et la douleur et s’ils dédramatisent la mort, ils véhiculent aussi une image du corps comme objet bien éloigné du souci médical.

Gautier d'Agoty
Exposition anatomique de la structure du corps humain
Association universitaire d'anatomie et d'implantologie, 1999.
Lyon 1, BU Santé

Le travail de D’Agoty a constitué un autre grand pas dans l’histoire de l’illustration anatomique. C’est l’introduction de la couleur, dans des représentations à taille réelle, qui marque tout particulièrement le lecteur-spectateur de son « Exposition anatomique du corps humain ». Là encore, la couleur fut un élément pédagogique important ne serait-ce que par son rôle de facilitateur de la mémoire. Il semble difficile aujourd’hui d’imaginer un livre d’anatomie non coloré, mais rares sont les représentations actuelles qui nous rappellent avec une telle force notre condition de mortel. Sur le plan technique, ce livre fut tiré en impression dite de repérage, le dessin était produit sur trois planches différentes, enduites ensuite d’une des couleurs primaires. La superposition de ces planches au moment de l’impression permettait d’obtenir les couleurs complémentaires.

Crosse de l'aorte

Anatomie réalisée selon la technique d'Honoré Fragonard

Lyon 1, Musée d'anatomie

Myologie et vascularisation de la tête

Anatomie réalisée selon la technique d'Honoré Fragonard
Lyon 1, Musée d'anatomie

Le créateur de cette technique de conservation des cadavres humains à des fins pédagogiques est Honoré Fragonard. La technique consistait à injecter dans les vaisseaux de la cire après les avoir préalablement drainés, à disséquer la pièce, à la fixer avec le l'alcool, à la sécher, puis à la vernir. Durant sa période d'exercice, il réalise plusieurs milliers de pièces qu'il ambitionne avec le soutien de Vicq D'Azyr de voir réunies au sein d'un cabinet national d'anatomie. Celui-ci ne verra jamais le jour, la plupart des spécimens sont victimes des ravages du temps et celles détenues par le Muséum national d'Histoire Naturelle de Paris sont jetées à la fin du XIXème siècle. De ce fantastique théâtre anatomique où science et recherche artistique se mêlent ne subsistent plus qu'une vingtaine d'œuvres dont le cavalier de l'apocalypse et l'homme à la mandibule conservés à Alfort. Finalement, à des fins pédagogiques se sont plutôt les cires anatomiques qui seront très utilisées.

Des critiques de l'enseignement...

Rapidement, les critiques ont été virulentes sur la valeur de l’enseignement médical, principalement du fait de l’absence de pratique et de l’apprentissage par la seule lecture.

Jean Riolan, François Sauvin

Manuel anatomique, et pathologique ; ou, Abrégé de toute l'anatomie et des usages que l'on peut tirer pour la connoissance, & pour la guérison des maladies...
Antoine Laurens, 1672.
Lyon 1, BU Santé

Ce texte, qui est un avertissement aux chirurgiens, reprend une distinction importante : médecins/chirurgiens. Les premiers pratiquant l’art noble de la connaissance médicale, accompagnée de la maitrise des langues donnant accès aux textes anciens. Les seconds pratiquant la chirurgie, longtemps délaissée par les médecins du clergé (ecclesia abhorret a sanguine) et les universités. Mais le développement de l’anatomie et de grands médecins comme Chauliac ou Paré vont donner ses lettres de noblesse à la chirurgie. Celle-ci devient alors le modèle d’enseignement puisque le chirurgien apprend à pratiquer et non pas à discourir sur la médecine.

Ravaton Hugues
Pratique moderne de la chirurgie,
1776.
Lyon 1, BU Santé

Le texte ci-dessus s’intéresse à un autre point de vue sur la transmission, qui est celui du livre médical. En effet, il semblerait que ce sont ces mêmes médecins ayant beaucoup appris mais peu pratiqué qui rédigent ensuite des manuels de médecine emplis d’erreurs, entrainant un défaut non plus seulement de pratique chez la nouvelle génération d’étudiants, mais aussi de connaissance.

Intermède : étudier l'anatomie dans les livres 3/3

De l'anatomie interactive

De même que l’université se recréait au XIXème siècle en clamant l’union de la théorie et de la pratique, l’anatomie s’intéressait à la possibilité pour le lecteur non plus d’être spectateur mais d’être acteur de sa lecture et d'entrer au cœur du corps humain. Ainsi, on a vu se développer des livres interactifs, permettant à l’étudiant de recréer la dissection en déplaçant des figures coloriées, découpées et superposées. Nous vous en présentons ici deux exemples tirés du même livre, dans une animation flash. (L'activation de l'animation peut prendre quelques secondes, merci de patienter)

Le système nerveux


L'oeil

Achile-Joseph Comte
Organisation et physiologie de l'homme expliquées à l'aide de figures coloriées, découpées et superposées
1841.
Lyon 1, BU Santé

Appareil à vues stéréoscopiques
Lyon 1, Musée d'Anatomie

De la même façon, le développement technique de la photographie a permis aux anatomistes de présenter leur travail sous la forme de vues stéréoscopiques, permettant à l’étudiant une vue en relief de l’objet photographié. L’image ci-dessous, vous montre un coffret de vues stéréoscopiques suivant pas à pas la coupe d’un cerveau. Il est certain que ce type d’outil permettait aux étudiants un accès à des expériences qu’ils ne pouvaient conduire ou auxquelles ils ne pouvaient participer. Il relève donc du même souci de pratique qui a fait évoluer l’enseignement médical à travers l’histoire.

Charles Marie Debierre, Emanuel Doumer

Vues stéréoscopiques de centres nerveux accompagnées d'un album contenant 48 figures schématiques avec légendes explicatives
Felix Alcan, 1892.
Lyon 1, BU Santé

... à une critique de l'université médicale.

Le XVIIéme littéraire regorge de représentations satiriques du médecin tantôt véreux, tantôt incapable. Cette critique fait écho à des inquiétudes sociales et politiques vis-à-vis du manque de pratique des apprentis médecins. Ainsi cet édit du roi de France qui replace le cœur du problème au sein des universités et appelle à un enseignement médical de qualité. Un bon enseignement devrait permettre à la fois d’éviter les erreurs médicales, mais aussi de pouvoir distinguer le bon médecin du charlatan et de restreindre le développement des remèdes trompeurs et des faux médecins.

Edit du Roy portant sur réglement pour les facultez de Médecine et pour l'exercice d'icelle
Rouen : Maurry, 1707.
Lyon 1, Musée d'Histoire de la Médecine

Parmi les critiques adressées aux universitaires un grand nombre venaient des collèges de médecine. Ces collèges regroupaient des médecins pratiquant la médecine en général en lien avec les hôpitaux. Le texte ci-dessous est révélateur des critiques qui étaient adressées aux premières universités médicales, dont faisait partie la Faculté de Bordeaux (créée en 1441). On y retrouve l’idée que l’enseignement est insuffisant, tant en nombre d’enseignants, que par les disciplines, mais la critique vise même ici, la qualité des enseignants qui ne sont pas praticiens.

G. Pery

Histoire de la Faculté de médecine de Bordeaux et de l'enseignement médical dans cette ville, 1441-1888
O. Doin, 1888.
Lyon 1, BU Santé

Le texte ci-dessus bien qu’issu du même livre reflète un autre type de revendication liée à la critique des universités. Il met en avant la complexité de l’organisation institutionnelle, entre la faculté qui délivre les cours et le collège de médecine, qui délivre le droit d’exercer et donc le diplôme de médecin. Celui-ci revendique le droit d’enseigner en plus de délivrer les autorisations. Les raisons sont la qualité médiocre de l’enseignement à la Faculté et la difficulté pour le collège de délivrer des autorisations à des étudiants qu’ils estiment mal formés.

L'hôpital : solution à l'enseignement de la médecine

Bien qu’il n’y ait pas eu d’université à Lyon avant 1877, la médecine était enseignée dans les écoles relevant des collèges de médecine et de chirurgie. En 1775, le collège de chirurgie obtient le droit de dispenser des cours et d’organiser les modalités d’obtention d’un diplôme de chirurgie non universitaire (après actes probatoires, examen public et soutenance de thèse), comme le montre le certificat ci-dessous.

Jean Rousset
Les thèses médicales soutenues à Lyon au XVIIéme et XVIIIéme siècle, et le Collége Royal de Chirurgie de 1774 à 1792
Lyon : Imprimeries Reunies, 1950.
Lyon 1, BU Santé

Face à ce certificat dans le même livre, on peut lire un texte assez révélateur de la qualité des cours très théoriques et assez élémentaires donnés dans les collèges. Il semble évident que collège ou université, ce qui permettait réellement l’acquisition de l’art médical, relevait plus de la pratique hospitalière que de l’enseignement organisé. C’est pourquoi on ne s’étonnera pas de l’importance prise par les hôpitaux dans la formation des praticiens ni de la délivrance de diplômes par ces établissements.

Jean Lacassagne
Histoire de l'internat des hôpitaux de Lyon 1520-1900
M. Audin, 1930.
Lyon 1, BU Santé

Les leçons de la clinique

Noé Legrand, Louis Landouzy

Les collections artistiques de la Faculté de médecine de Paris
Masson, 1911.
Lyon 1, BU Santé

L’émergence de la clinique au XVIIIème siècle a participé, comme l’anatomie en son temps, à l’évolution de la réflexion sur l’enseignement médical. Dans l’image ci-dessus, on voit comment la leçon de médecine s’est déplacée du corps autopsié et disséqué vers le malade vivant. La clinique, associée à la biologie expérimentale, a introduit l’idée que le médecin jouait un rôle face à la maladie, et n’en était plus seulement le contemplateur quasi passif qui assistait la nature dans sa volonté de guérison ou de mort, idées hippocratiques qui ont longtemps conditionnées les comportements de soins.

Vers de nouvelles universités médicales

Auguste Corlieu
Centenaire de la Faculté de Médecine
Paris : Imprimerie nationale, 1896.
Lyon 1, BU Santé.

Le 15 septembre 1793, toutes les académies et sociétés littéraires et savantes sont supprimées par un décret de la Convention. Ce sera l’occasion de repenser l’enseignement médical avant de remettre en place les institutions universitaires. De grands médecins tels Cabanis, Corvisart ou Chaptal ont participé à l’élaboration de nouveaux principes guidant la formation du futur médecin. Dans le texte ci-dessus l’organisation de cette nouvelle université est décrite dans un enthousiasme contagieux. On y retrouve les idées principales : refus du tout théorique, la pratique hospitalière rendue obligatoire.

Le texte ci-dessous concerne justement cette question de la pratique hospitalière. Il s’agit d’une lettre, datée de 1860, du Conseil d’Administration des Hôpitaux et Hospices de Lyon qui appelle à la création d’une Faculté de médecine à Lyon. Ses arguments sont d’une part la désaffection des Écoles de médecine qui génère un manque d’internes pour les hôpitaux et d’autre part les leçons trop théoriques et le manque de pratique hospitalière des futurs médecins. Il en va, dit le Conseil, « de l’intérêt de la population pauvre autant que de celui de la science ». Il semble donc entendu que la création d’une Faculté se ferait en relation avec les Hôpitaux de Lyon. Lyon avait depuis 1841 une École Préparatoire de Médecine, mais c’est en 1896 qu’elle obtiendra son Université.

Joseph Pierre Eléonor Pétrequin

Aperçu historique de l'enseignement médical à Lyon depuis la restauration des lettres par Charlemagne
A. Delahaye, 1864.
Lyon 1, BU Santé

Néanmoins l’aspect pratique de l’enseignement restait quelque chose à toujours travailler. Ainsi en 1880 une circulaire ministérielle demandait à ce que les dissections soient payantes. Le Pr Lortet, doyen de la faculté de Lyon, les avaient autorisées gratuites depuis 1878. Il s'opposa à une telle modification de l’accès des étudiants à la pratique médicale pour la raison principale du besoin de pratiquer des étudiants.Les questions financières, liées à l’organisation des universités, l’accueil des internes à l’hôpital, constituaient donc un frein pour le développement de cette union entre la théorie et la pratique, et il est vrai que c’est un risque dont il faut garder l’université médicale aujourd’hui encore.